Размер шрифта:	A	A	A	Цвет сайта:				Кернинг:	АА	АА	АА	Картинки

Размер шрифта:

Цвет сайта:

Кернинг:

АА

Картинки

ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору ОБУСО «СРЦ «Забота» города Курска»

____________________

_______________________________________

от гр. ________________________

_______________________________________

_{(ФИО полностью)}

Дата рождения_________________

Паспорт серия______номер______

выдан________________________

Адрес места проживания_________

_____________________________

Телефон______________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________

__________________________________________________________________,

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«__»___________20__г. _______________(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.

______________ ________________ ________________

^{(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)}

Принял

«__»__________20__г. Специалист ____________ _________

^{(фамилия, инициалы) (подпись)}

Вложения:
ЗАЯВЛЕНИЕ	21 Кб